Заболевания тазобедренного сустава в детском возрасте

Обычно считают, что чем раньше установлен правильный диагноз, тем больше шансов на успех проводимого лечения. Кроме детального физикального обследования пациента, почти всегда необходимо проведение ультразвукового и/или рентгеновского исследования. Для решения многих проблем можно с успехом использовать исследование с помощью магнитно-резонансной томографии (в этом случае отпадает лучевая нагрузка).
Характерные признаки проблем, связанных с заболеваниями тазобедренного сустава у детей: прихрамывающая походка, нога не подвергается нагрузке, щадящая походка при слегка согнутом бедре, боли в паховой области, с возможной иррадиацией в колено.
Последующий контроль не менее важен, чем лечение заболеваний. Дальнейшее развитие тазобедренного сустава необходимо наблюдать до окончания периода роста. Это позволит обеспечить хорошее функционирование сустава во взрослом возрасте.

Дисплазии тазобедренного сустава

• Задержка развития суставной впадины тазобедренного сустава
• Нарушение окостенения костного ядра тазобедренного сустава
• Нарушение развития крыши тазобедренного сустава может в тяжелых случаях привести к люксации (вывиху) или нестабильности (скользящему подвывиху)

Жалобы / ранняя симптоматика: Ограничение подвижности, в первую очередь отведения, укорочение конечности, прихрамывание, боли, преждевременный износ сустава (артроз) в молодом возрасте
Профилактика: Профилактическое исследование в рамках «паспорта матери и ребенка» на 1-й и 6–8-й неделе жизни, включая ультразвуковое исследование тазобедренного сустава и ортопедическое исследование

Лечение: В большинстве случаев достаточно только лечения с помощью специальных бандажей или шин, например, т.н. «разводящие штанишки» или «разводящая шина», иногда может быть необходимо наложение гипсовой повязки. В настоящее время операции для улучшения совместимости обоих компонентов тазобедренного сустава - суставной головки и суставной впадины - проводятся редко. Корригирующая операция на бедренной кости позволяет изменить угол наклона головки бедра, вмешательства на суставной впадине улучшают положение крыши сустава.

В случаях позднего распознавания или неадекватного лечения дисплазий тазобедренного сустава может возникнуть необходимость проведения операций в юношеском или взрослом возрасте.

«Насморк тазобедренного сустава» – Coxitis fugax

Встречается очень часто в возрасте от младенческого до школьного. Развивается после перенесенных инфекционных заболеваний в области уха-горла-носа, желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей. В таких случаях речь идет о преходящей воспалительной реакции тазобедренного сустава.
Жалобы / ранняя симптоматика: Прихрамывание, щажение, избегание нагрузки на конечность, ограничение подвижности, болезненность при движении.

Лечение: Щадящее, назначаются противовоспалительные средства. Внимание: Гнойное воспаление тазобедренного сустава (септический коксит), обусловленное бактериальной инфекцией, может сходно протекать в начальной стадии, важно своевременное выявление. При этом заболевании дополнительно наблюдается лихорадка, отечность, покраснение и сильные боли. В подобных случаях необходима немедленная операция, включающая промывание сустава и сопровождающаяся введением антибиотиков.

Болезнь Пертеса

Нарушение кровообращения в головке бедренной кости. Чаще встречается в школьном и раннем школьном возрасте. Мальчики болеют чаще, чем девочки. Это заболевание приводит к изменению формы головки бедренной кости, что постепенно приводит к функциональным ограничениям и преждевременному износу сустава.

Жалобы / ранняя симптоматика: Непостоянные жалобы в области тазобедренного сустава, часто иррадиирующие в коленный сустав. Прихрамывание, различие в длине конечностей, ограничения подвижности.

Лечение: Во многих случаях достаточно применение интенсивного физиотерапевтического лечения и лечебной гимнастики. В случае развития значительных изменений формы головки тазобедренного сустава, нарушающих взаимодействие суставной впадины и головки сустава, может оказаться необходимой операция. При этом компоненты сустава возвращаются в правильное положение, в результате восстанавливается округлая форма и функциональная способность головки бедра.

Эпифизеолиз головки бедра

Соскальзывание головки бедра в области ростковой зоны. Характерно для подросткового возраста.

Жалобы / ранняя симптоматика: Жалобы нередко развиваются постепенно, возможно внезапное обострение. Боли, хромота, наружный разворот стопы, укорочение конечности, ограничение подвижности, прежде всего при сгибании и разворачивании стопы внутрь.

Лечение: При этом заболевании всегда показано оперативное лечение. В случае легкого соскальзывания, головку бедра закрепляют винтами или проволокой, с целью предотвращения дальнейшего соскальзывания. Если имеет место сильное соскальзывание, препятствующее нормальному функционированию сустава, то необходимо вернуть головку бедра в ее исходное положение и закрепить в нем винтами.

Врожденные деформации стопы

У младенцев возможны врожденные деформации стопы. В большинстве таких случаев речь идет о безвредных изменениях, исчезающих самостоятельно. Массаж стопы может способствовать выздоровлению. К таким нарушениям относятся пяточная стопа и приведенная стопа.

С другой стороны, некоторые врожденные деформации стопы требуют специального лечения.

Варусная стопа

Варусная стопа может быть односторонней или двусторонней. Встречается чаще у мальчиков. Причина возникновения заболевания неизвестна. Поэтому говорят об «идиопатической варусной стопе». Речь идет неправильном расположении костей при одновременном укорочении сухожилий и связок, что приводит к разворачиванию стопы внутрь и формированию эквинусной деформации. В зависимости от степени тяжести, это неправильное положение может частично поддаваться коррекции или быть фиксированным.

Лечение: Это неправильное положение лечат гипсовыми повязками. «Метод Понсети» представляет собой щадящий метод лечения, при котором гипсовые повязки накладывают от стопы до бедра. Эти гипсовые повязки меняют еженедельно. После лечения в течение 6 – 8 недель деформация обычно исправлена до такой степени, что остается только укорочение ахиллова сухожилия. Это укорочение исправляют путем минимально инвазивной операции.

При так называемой «чрескожной тенотомии (пересечении) ахиллова сухожилия» незначительного разреза кожи достаточно для рассечения и удлинения сухожилия. После этого вновь накладывают гипсовую повязку. Последующее лечение путем шинирования не менее важно, чем корректировка деформации. После наложения последней гипсовой повязки изготовляют специальные шины, фиксирующие стопы на металлической дужке в положении наружной ротации. В течение 3 месяцев шины должны надеваться круглосуточно (22 часа в сутки, с перерывами для проведения гигиенических процедур), после этого только на время сна. Лечение шинами проводится до четвертого года жизни. Шины очень хорошо переносятся маленькими пациентами и не мешают им ни ползать, ни учиться ходить.

В большинстве случаев с помощью этого метода достигаются очень хорошие результаты, так что Ваш ребенок сможет нормально ходить, бегать и заниматься спортом. При некоторых деформациях стоп, голень может оказаться несколько тоньше, чем на противоположной стороне, а обувь – на один - два размера меньше.

В некоторых случаях, через какое-то время может вновь развиться деформация. В таких случаях может оказаться необходимым повторное лечение гипсовыми повязками, либо может потребоваться пересадка сухожилия. Поэтому необходим регулярный контроль, вплоть до окончания периода роста.

Варианты варусной стопы могут возникать также в качестве осложнения при различных основных заболеваниях. В частности, при неврологических заболеваниях или синдромах. В таких особых случаях также применяется «метод Понсети», однако деформации подобного рода часто более тяжелые, так что иногда требуются несколько расширенные оперативные вмешательства.

Детское плоскостопие / плоско-вальгусная стопа

В результате уплощения продольного свода стопы и наружного отклонения пятки стопа может «подворачиваться» при стоянии и ходьбе. В раннем детском возрасте эта форма стопы очень часто встречается и представляет собой нормальную стадию развития стопы. В большинстве случаев такое изменение исчезает в процессе роста. При отсутствии болей и хорошем функционировании мускулатуры лечение не требуется. Проверка проводится в положении «стойка на кончиках пальцев ног». При выраженных деформациях, возможно, также сочетающихся с болями, первая ступень лечения состоит в назначении супинаторов с одновременным укреплением мышц. Иногда необходимы минимально инвазивные операции (подтаранный артроэрез, артрориз блокирующим винтом), обеспечивающие положительное воздействие на рост стопы в периоде роста.

Врожденное плоскостопие представляет собой редкий дефект стопы, также требующий лечения. Для его коррекции применяются гипсовые повязки и операции, в зависимости от степени тяжести.

Реже встречается ригидное плоскостопие. Такой дефект не поддается коррекции ни путем развития мускулатуры, ни с помощью супинаторов. Причиной могут быть неврологические заболевания, нарушения окостенения или заболевания соединительной ткани. Исходное заболевание должно включаться в план лечения.

Деформации конечностей

Осевые отклонения (ноги в форме О или Х), различия в длине конечностей

Ось нижней конечности изменяется в процессе развития. Если в течение первых двух лет жизни нормой является легкая О-форма, то, начиная с третьего года жизни, типичной становится Х-форма. У детей в возрасте около 8 лет ось нижней конечности принимает форму, нормальную для взрослых. В случае значительных отклонений от возрастной нормы возможно развитие перегрузок различных суставов, нарушений ходьбы и болей. В таких случаях возможна хирургическая коррекция оси нижней конечности. В стадии роста возможна «регулировка роста» путем временной блокады ростковой зоны (гемиэпифизиодез). Этого можно достичь путем установки небольших металлических пластин, замедляющих рост.

При очень выраженных деформациях необходимо проведение остеотомий (костные разрезы), которые позволяют улучшить расположение костей путем фиксации с помощью пластин и винтов. В случае наличия тяжелых деформаций на нескольких уровнях (вальгусная стопа, различия по длине и выворачивание), применяются так называемые «наружные фиксаторы». В этом случае речь идет о кольцевых системах, соединенных между собой телескопическими стержнями и фиксированных в костях металлическими спицами. После точного планирования с помощью компьютерной программы пациент может перемещать кольца на телескопических стержнях, обеспечивая коррекцию на нескольких уровнях. Это позволяет исправлять тяжелые искривления костей, возникшие, например, в результате несчастных случаев, воспалений, опухолей или врожденных заболеваний скелета, и восстанавливать способность пациента нормально стоять и ходить.

Незначительные различия длины ног (менее 1 см) встречаются нередко и не играют никакой роли. Более значительные различия длины требуют исследования и наблюдения. Различия длины ног могут возникнуть по многим причинам. Различная длина костей может развиться в результате воспалений, травматических повреждений, предшествовавших операций, опухолей, а также в результате различных заболеваний скелета.

Различия длины, приводящие к нарушению походки, деформациям суставов или позвоночника, требуют лечения. Характер лечения зависит от возраста ребенка и от степени различия длины. В случае небольших различий может оказаться достаточным использование выравнивающих супинаторов или высокой подошвы обуви. При более значительных различиях длины необходима операция. При этом особенно важно точное планирование операции и составление прогноза роста. Лечение различий по длине может проводиться путем замедления роста более длинной кости (эпифизеодез) либо путем удлинения более короткой кости. При каллусной дистракционной остеотомии производят рассечение кости. В щели между фрагментами формируется новообразованная кость (костная мозоль - каллус), которую постепенно растягивают. По достижении желаемой длины растяжение прекращают, новообразованный костный мостик затвердевает и становится устойчивым к нагрузке.

Удлинение костей может достигаться с помощью различных методов. Методом выбора являются наружные фиксаторы или костномозговые гвозди, которые размещаются внутри кости и могут телескопически удлиняться. В ходе удлиняющего лечения и после его окончания необходимо проводить лечебную гимнастику, чтобы сохранить подвижность всех суставов и обеспечить функционирование сухожильно-связочного аппарата.

Приведение стоп

Многие дети при ходьбе поворачивают носок внутрь. Такое «приведение стоп» обычно не следует считать проявлением заболевания, так как это результат нормального развития тазобедренного сустава. Отдел бедренной кости, ближний к тазобедренному суставу, в процессе развития постепенно разворачивается кзади (деторзия). В результате стопы разворачиваются кнаружи, и походка нормализуется. В развитии детей происходят два скачка роста, примерно на 6-м и на 11-м году жизни, при которых положение быстро изменяется. Иногда приведение стопы связано с нарушением в области голени. Для дифференциальной диагностики необходимо клиническое исследование. Только в наиболее выраженных случаях,- например, если дети часто спотыкаются о собственные ноги или запутываются в коленях,- может потребоваться операция.

Позвоночник детей и подростков

Ортопедическое исследование после рождения ребенка, в дошкольном возрасте и в начале полового созревания позволяет своевременно распознать искривления и дефекты развития позвоночника. Клиническое исследование позволяет установить наличие изменений, обычно требуется дополнительное уточнение с помощью рентгенологического или магнитно-резонансного исследования.

Сколиоз

Врожденные изменения нередко возникают при заболеваниях мускулатуры или нервной системы, а также при нарушениях обмена веществ. Однако чаще всего встречается так называемый «идиопатический сколиоз», в первую очередь у девочек, при этом возможна также семейная предрасположенность. Речь идет об искривлении и перекручивании позвоночника, что приводит к асимметрии в области спины и грудной клетки, а также может сопровождаться разновысоким расположением плеч и гребешков подвздошных костей с обеих сторон. Боли встречаются редко. Лечение различается в зависимости от возраста пациента и стадии развития заболевания. В любом случае важно регулярное проведение контрольных исследований, чтобы своевременно распознать ухудшение и принять необходимые меры.

Лечебная гимнастика для развития мускулатуры торса и живота целесообразна в любой стадии сколиоза. Если искривления превышают определенную границу, то проводится корсетная терапия. Такое лечение может иметь успех лишь до прекращения роста. Операция необходима лишь при выраженных формах заболевания.

Соскальзывание позвонков

Боли в спине у детей или подростков могут быть обусловлены соскальзыванием позвонков (спондилолистез) При этом речь идет о чрезмерной относительной подвижности двух тел позвонков, возникающей в результате врожденных или возникших в процессе развития изменений позвонков. Причиной может быть появление щели в области дужки позвонка (спондилолиз). Боли возникают в первую очередь в периоде полового созревания, характерно усиление болей после значительной физической нагрузки. Радиологическое уточнение диагноза путем рентгеновского и магнитно-резонансного исследования помогает установить степень соскальзывания позвонка, а также возможного воздействия на спинной мозг или нервные корешки. Лечение необходимо лишь в случае наличия болей. В начальных стадиях целесообразно проведение лечебной гимнастики для развития мускулатуры. У некоторых пациентов ношение корсета помогает облегчению болей. В тяжелых случаях показана операция для фиксации соскальзывающего позвонка.

Грыжа межпозвоночного диска

Грыжа межпозвоночного диска редко встречается у детей или у подростков. Однако перегрузки или несчастные случаи, а также врожденные изменения позвоночника могут привести к пролабированию тканей межпозвоночного диска (грыже межпозвоночного диска) также и в этой возрастной группе. Это [1}{2]может вызвать раздражение нервных корешков или спинного мозга. Признаками, говорящими в пользу такой клинической картины, являются боли, нарушения чувствительности, либо парализация.

Коленный сустав, хрящевые повреждения

Боли в области коленного сустава у детей и подростков могут иметь различное происхождение. Характерны состояния раздражения в зонах прикрепления сухожилий, возникающие в первую очередь в периоде роста и при спортивных нагрузках. Причиной могут быть, например, болезнь Осгуд-Шлаттера или болезнь Синдинг-Ларсена, поражающие связки и сухожилия в области коленной чашечки. Другой причиной болей в области коленного сустава могут быть также нарушения кровообращения в области суставного хряща и прилежащей костной ткани, которые могут привести к так называемому рассекающему остеохондриту („Osteochondritis dissecans“). Особенно часто это заболевание возникает у активных мальчиков. Во многих случаях заболевание прекращается спонтанно. Однако если появляется свободный костно-хрящевой фрагмент, то это может привести к серьезным последствиям для сустава, поэтому такие пациенты нуждаются в операции. Форму лечения выбирают в зависимости от возраста пациента и характера заболевания. В некоторых случаях достаточно высверливания, иногда высвободившийся фрагмент необходимо фиксировать винтами, либо применяются современные методы, как, например, пересадка хряща. Защелкивания и блокады сустава могут быть обусловлены дисковидным мениском (Meniscus disciformis). Мениск, служащий в качестве амортизатора коленного сустава и обычно имеющий С-образную форму, может в отдельных случаях принимать форму диска. При таких вариантах могут нередко возникать надрывы, обусловливающие жалобы пациентов. Диагноз устанавливается с помощью магнитно-резонансной томографии. При осмотре сустава (артроскопии) восстанавливается нормальная структура сустава путем удаления избыточной ткани.

Воспаления, костные кисты, опухоли

Гнойные воспаления могут поражать любой отдел опорно-двигательного аппарата, – как мышцы, так и кости и суставы. Они вызываются бактериями, распространяющимися по кровеносным сосудам. Тревожными признаками считаются обычно лихорадка, покраснение, отечность, а также сильные боли, в том числе ночные. Часто дети в целом ослаблены, производят разбитое и усталое впечатление. Решающее значение имеет быстрая постановка диагноза с помощью средств визуализационной диагностики (например, рентгеновское, ультразвуковое или МРТ-исследование) и анализа крови, что дает возможность начать правильное лечение. В большинстве случаев показана срочная операция для устранения очага воспаления.

Костные кисты – это пространства, заполненные жидкостью. Они могут возникать в различных костях. Часто они выявляются вблизи суставов. Иногда они обнаруживаются в качестве случайной находки либо привлекают к себе внимание в результате перелома. Такой перелом может возникнуть и без воздействия значительной силы, так как прочность кости в месте расположения кисты понижена. Лечение различается в зависимости от характера кисты. При мелких кистах можно ограничиться наблюдением, при крупных кистах обычно необходима операция. Во многих случаях такую операцию можно провести минимально инвазивным методом.

Опухоли опорно-двигательных органов встречаются редко, но могут представлять угрозу. Важно различать доброкачественные и злокачественные опухоли. Результаты рентгенологического исследования и магнитно-резонансной томографии часто дают решающие указания, но окончательная диагностика возможна лишь путем отбора тканевой пробы и гистологического исследования ткани. Такие специализированные центры, как Университетская ортопедическая клиника при Венской Центральной клинической больнице (AKH Wien), располагают всем необходимым для диагностики и лечения заболевших детей и подростков.